炎症性肠病

一、概念：

（1）炎症性肠病（IBD）：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。

（2）溃疡性结肠炎：病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫分布，病变自直肠开始，逆行向近段发展可累及全结肠甚至末段回肠。①由于结肠病变仅累及黏膜及黏膜下层，很少累及肌层，因此并发结肠穿孔、瘘管、肛周脓肿少见。②少数重症患者病变累及结肠全层，故可发生中毒性巨结肠。③病程超过20年的患者发生结肠癌的风险较正常人增到10~15倍。

（3）克罗恩病：病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠和邻近结肠，但可累及从口腔至肛门各段消化道，呈节段性或跳跃式分布。

二、病理：

克罗恩病

溃疡性结肠炎

病变分布

节段性

连续性

病变累及范围

肠壁全层

肠壁黏膜层及黏膜下层

受累部位

回肠末端及邻近右侧结肠最多见

直肠、乙状结肠＞降结肠、横结肠＞全结肠

肉眼观

鹅口疮样溃疡、纵行溃疡、裂隙溃疡

黏膜呈鹅卵石样外观，肠腔狭窄

黏膜弥漫性充血水肿，表面细颗粒状，出血、糜烂、溃疡

内镜表现

纵行或匐行溃疡，周围黏膜正常，或鹅卵石样改变

浅溃疡，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，炎性息肉，桥状黏膜，结肠袋消失

典型病理改变

节段性改变，裂隙状溃疡，非干酪坏死性肉芽肿

隐窝脓肿，浅溃疡，一般局限于黏膜与黏膜下层

脓血便

有腹泻，但脓血便少见

多见

结肠穿孔

少见（3%）

少见

瘘管形成

多见

罕见

肠腔狭窄

多见，偏心性，肠梗阻为最常见并发症

少见，中心性

中毒性结肠扩张

罕见

较常见，5%

癌变

可见

直肠结肠癌变（5%~10%）

三、表现：

（1）临床类型：初发型、慢性复发型（最常见）、慢性持续型和急性暴发型（少见）。

（2）临床严重程度：

轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉速、贫血；

重度：腹泻＞6次/日，明显黏液脓血便，体温37.5＞℃，脉搏＞90次/分；

中度：介于轻度与重度之间。

（3）

克罗恩病

溃疡性结肠炎

腹痛

最常见，右下腹或脐周

左下腹或下腹痛

腹泻

常见

多见

大便性状

糊状，无脓血和粘液

粘液脓血便（活动期）

里急后重

无（累及直肠、肛管时可有）

可见（病变在直肠者可有）

腹部包块

10%~20%

无

直肠肛管病变

部分

大多数

全身症状

发热、营养障碍

发热、消瘦、贫血

肠外表现

多种

多种

自身抗体

抗酿酒酵母抗体（ASCA）为相对特异性抗体

外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）为相对特异性抗体

钡剂灌肠

黏膜皱襞粗乱、纵行溃疡、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成，病变节段分布

黏膜粗乱和（或）颗粒状改变；多发性浅溃疡；铅管征

四、常见溃疡鉴别：

溃疡特征：

肠伤寒：圆形或椭圆形溃疡，长径与肠轴平行；

肠结核溃疡：横带状（半环形）溃疡，长径与肠轴垂直（记忆：肠结核→打结→交叉垂直）；

急性细菌性痢疾：地图状溃疡，或称“大小不等，形状不一的浅溃疡”；

克罗恩病：纵行裂隙溃疡；

溃疡性结肠炎：位于黏膜、黏膜下层的浅表性溃疡；

溃疡型胃癌：火山口状溃疡。

五、治疗：

（1）5-氨基水杨酸（柳氮磺吡啶、新型制剂）、糖皮质激素、免疫抑制剂、维持治疗、对症治疗等。

（2）轻中度首选5-氨基水杨酸，重度首选糖皮质激素，激素无效或依赖选用免疫抑制剂。

（3）病变局限于直肠，给予栓剂；病变位于直肠+乙状结肠，行保留灌肠。

（4）病变广布结肠者，选用5-氨基水杨酸的控释制剂，如美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮，因其可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥作用。

男，26岁，间断腹泻6个月，大便3~4次/日，带黏液及脓血，无发热及体重下降。结肠镜示乙状结肠以下弥漫充血水肿，黏膜颗粒样改变，质脆易出血，病理可见隐窝脓肿，曾连续口服环丙沙星3周，无效。该患者最适宜的治疗是（）：

A、口服柳氮磺吡啶

B、禁食及静脉高营养

C、静脉用头孢菌素

D、口服蒙脱石散

E、静脉用甲泼尼龙

答案：A

A、小肠肿瘤

B、克罗恩病

C、溃疡性结肠炎

D、降结肠癌

E、升结肠癌

①男，62岁，腹胀、右下腹部隐痛6个月。阵发性隐痛、乏力、消瘦，近3个月贫血，首先应考虑的诊断是：

②女，24岁，腹痛、腹泻、便秘交替2年。便无脓血和黏液。近1年来消瘦、乏力、贫血。下午有时低热。首先考虑的诊断是（）：

答案：E；B。