肠结核为消化系统结核中最常见者。绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核，如图（1）。据统计，25%~50%的肺结核病人可并发肠结核。肠结核的来源主要是食入性的，由于咽下含结核杆菌的痰液而引起，偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物，亦可来源于血源性或腹腔、盆腔其他脏器结核的直接蔓延。发病年龄多为青壮年，女性多于男性。

图（1）：肺外结核示意图

1、腹痛

是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征；然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解。

2、大便习惯异常

由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血。不伴有里急后重。一般每天排便约2~4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者。溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液、脓液，但便血者少见。此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替。

3、腹部肿块

主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块。在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。

4、全身症状和肠外结核的表现

常有结核毒血症，以溃疡型肠结核为多见，表现轻重不一，多数为午后低热或不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。

图（2）：结肠镜见溃疡好发于回盲部，溃疡深大，呈环形分布，溃疡周边增值明显

图（3）：病理见干酪样坏死

PPD试验即结核菌素试验。是基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在48~72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。PPD试验是目前常用的结核菌素皮肤试验。

PPD试验方法：最常用的PPD试验为皮内注射法，即用蓝色皮试针抽取PPD液在左前臂屈侧上三分之一与中三分之一交界处，皮内注射PPD溶液0.1ml，以皮肤上产生一个直径5~6mm皮丘为好。

结果判断：注射后48小时观察一次，72小时判读结果，测量注射局部红肿处的硬结横与纵径，取其均值为硬结直径。

1、＜5mm为阴性（-）；

2、5~9mm为弱阳性（+）；

3、10~19mm为阳性（++），如下图（4）；

图（4）：PPD试验（++）

典型的CD与典型的ITB并不难鉴别，如下图（4）

图（5）：典型的CD（左）与典型的ITB（右）

1、典型的CD有纵形裂隙样溃疡（如图5左）、鹅卵石征及肠腔狭窄。

2、典型的ITB存在环形溃疡（如图5右）及鼠咬状溃疡。

CD与ITB无法鉴别的界定是指，真正的内镜表现不典型，且各种其它检查完善并具备应有的诊断水平。对不典型肠镜下病变，不要纠结肠镜下的鉴别，而应借助其他检查方法，如胶囊内镜、CT小肠造影（CTE）、病理学、生化、肠外表现等。同时追踪观察病变的演变，因为，通过追踪病情演变，一些不典型病变可能转变为典型病变。

此外，也可进行诊断性抗结核（TB）治疗。但是，诊断性抗TB治疗存在一定的不确定性。因为，大多CD行抗ITB治疗可有症状缓解，少数病变暂时好转甚至“愈合”。另外，诊断性抗TB之前要排除“自愈性疾病”。抗TB治疗效果不明显经长期追踪病变反复者基本上都可确诊为CD。酷似ITB却是CD、酷似CD却是ITB的情况也时有发生，所以不要过于相信肠镜下的表现。

肠结核的治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者；大量肠道出血经积极抢救未能止血者。

声明：本文来自“医学界消化频道”（订阅号）

原题目：《世界结核防治日—肠结核你了解多少呢？》（部分有删改）