小肠疾病

第二节肠梗阻

★肠梗阻

长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

1、病因和分类

★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：

（1）机械性肠梗阻

最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。

可因：

①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；

②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；

③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

（2）动力性肠梗阻

发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。

（3）血运性肠梗阻

★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：

(1)★单纯性肠梗阻

只是肠道内容物通过受阻。

(2)★绞窄性肠梗阻

指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。

由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。

2、★临床表现

腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：

鉴别特点

单纯性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

全身情况

轻度脱水征

重病容，脱水明显

发病

渐起

急骤，易致休克

腹痛

阵发性伴有肠鸣亢进

持续、剧烈、无肠鸣

呕吐

高位频繁、胃肠减压后可缓解

出现早、频繁明肠减压后不缓解

呕吐物

胃肠液

可为血性液

触诊

无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢

有腹膜刺激征，无肿物可及

肠鸣音

肠鸣音亢进、呈气过水音

不亢进，或消失

腹腔穿刺X线

阴性，有液平

可得血性液，有孤立、胀大的肠袢

★★绞窄性肠梗阻的特征：①腹痛发作急骤，持续性痛；

②早期出现休克；

③明显腹膜刺激征；

④腹胀不对称；

⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；

⑥积极非手术治疗无改善；

⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。

3、检查

x线检查

可见多数液平面及气胀肠袢。

4、治疗

⑴基础疗法

①胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。

②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

⑵解除梗阻

手术治疗

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。

非手术治疗

主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。

一、粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20％～40％。

治疗

一般选用非手术治疗。

二、肠蛔虫堵塞

最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。

治疗

单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。

三、肠扭转

1、临床表现

肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。

小肠扭转

急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。

乙状结肠扭转

多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

2、治疗

肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。

四、肠套叠

1、临床表现

肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80％发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

2、治疗

早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90％以上。

第三节急性阑尾炎

一、病因

1．阑尾管腔阻塞

是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％。

2．细菌入侵

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

二、临床病理分型　

1．急性单纯性阑尾炎

属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。

2．急性化脓性阑尾炎

临床症状和体征较重。

3．坏疽性及穿孔性阑尾炎

是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4．阑尾周围脓肿 　　

三、★★临床诊断

1．症状

(1)腹痛

典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。

(2)胃肠道症状

发病早期可能有恶心、呕吐。

(3)全身症状

发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2．体征

(1)右下腹压痛

是急性阑尾炎最常见的重要体征。

(2)腹膜刺激征

壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

(3)右下腹包块

应考虑阑尾周围脓肿。

(4)可作为辅助诊断的其他体征：

①腰大肌试验(psoas征)

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

②闭孔内肌试验(obturator征)

提示阑尾靠近闭孔内肌。

四、★★鉴别诊断

①胃十二指肠溃疡穿孔；

②右侧输尿管结石；

③妇产科急腹症；

④急性肠系膜淋巴结炎；

⑤其它。

五、治疗

手术治疗

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

六、并发症及其处理

1．急性阑尾炎的并发症

(1)腹腔脓肿

临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等

(2)内、外瘘形成

(3)门静脉炎

临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

2．阑尾切除术后并发症

(1)出血

(2)切口感染

是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。

(3)粘连性肠梗阻

(4)阑尾残株炎

(5)粪瘘