异烟肼（isoniazid，INH）是人工合成抗生素，年引入临床。INH对结核杆菌具有高度的选择性，对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大的杀灭作用，是治疗各种类型结核病的首选药物[1]。

最近，丁香园站内有关异烟肼与维生素B6的讨论比较有趣，主要的争论点如下：

观点1：异烟肼抗痨时需要搭配使用维生素B6以减少异烟肼导致的神经毒性。

观点：维生素B6会影响异烟肼抗结核疗效，所以不应常规联合维生素B6。

观点3：异烟肼为维生素B6的拮抗剂，可增加维生素B6经肾排出量，因而可能导致周围神经炎，服用异烟肼时患者体内维生素B6的需求量增加。

INH的不良反应除了肝脏毒性还有周围神经炎，这种周围神经炎早期表现为“手套-袜子”状分布的感觉异常，可进展为感觉丧失与肌肉麻痹，表现为手脚麻木、肌肉震颤和步态不稳等[1]。

这种不良反应可能与剂量相关，INH在mg/d的常规推荐剂量下很少出现这种不良反应[]。

异烟肼的不良反应图源：用药助手App

综合站内网友的争论内容，可以将争论点拆解为6个紧贴临床的问题，笔者查阅资料，一一解答。

Q1：INH导致周围神经炎机理是什么，与维生素B6有何关系？

INH可引起与剂量相关的周围神经炎，而产生这种药物不良反应最根本的原因是缺乏维生素B6[3]。

维生素B6药品说明书：维生素B6在红细胞内转化为磷酸吡哆醛，作为辅酶对蛋白质、碳水化合物、脂类的各种代谢功能起作用，同时还参与色氨酸转化成烟酸或5-羟色胺。

异烟肼药品说明书：INH为维生素B6的拮抗剂，可增加维生素B6经肾排出量，因而可能导致周围神经炎，服用INH时维生素B6的需要量增加。

维生素B6基团在体内迅速转化为辅酶磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺，这是蛋白质代谢必需的过程。目前认为高剂量INH会与磷酸吡哆醛（维生素B6的体内活性物质）竞争阿朴色氨酸酶，影响维生素B6的正常代谢，逐渐造成维生素B6的缺乏，从而产生神经毒性，出现周围神经炎症状。

Q：哪些INH治疗人群易出现周围神经炎？

原有轻微维生素B6缺乏的患者，INH治疗治疗期间易出现周围神经炎，包括孕妇、癌症、尿毒症、营养不良、慢性酗酒、慢性肝病及老年患者等。

所以对于上述人群，接受INH治疗时应同时补充维生素B6，可予维生素B-50mg/d预防周围神经炎[]。

Q3：INH治疗时需要常规补充维生素B6吗？

INH治疗不推荐常规补充维生素B6预防，因周围神经炎不良反应并不常见，而且周围神经炎也易于识别、易于治疗[]。

所以内科学第九版[4]建议：「如果发生周围神经炎可服用维生素B6」，言下之意不建议常规补充维生素B6。

Q4：INH与维生素B6同时使用会降低INH疗效吗？

查阅INH的国外药品说明书[5]，INH与维生素B6没有药物相互作用，可以理解为两药同时使用并不会降低INH的疗效。

但McKUNE等研究[6]认为，大剂量维生素B6或可降低（mayreduce）INH的抗菌活性，应予避免。

Q5：出现周围神经炎后需要停用INH吗？

INH治疗期间如出现周围神经炎，Girling[7]的观察性研究认为可予维生素B0-00mg/d治疗成功，无须停用INH。

存在药物不良反应时应权衡利弊，出现严重不良反应（如肌肉麻痹）时仍应考虑暂停INH。

Q6：INH过量中毒如何使用维生素B6急救？

INH说明书上有「INH中毒时可用大剂量维生素B6对抗」，但怎么用INH的说明书没写，但维生素B6的说明书上有：「用于异烟肼中毒解毒时，每1g异烟肼给1g维生素B6静注」。

查阅国外INH药品说明书[5]：

过量使用INH，如80mg/kg~mg/kg可引发神经毒性，严重者可致死。

但目前认为绝大多数过量中毒患者经早期合适的治疗可获救成功。

无症状患者：活性炭可减少INH的胃肠吸收，催吐洗胃，注意保持呼吸道通畅。急性摄入异烟肼≥80mg/kg者应予静脉维生素B6治疗。如服用剂量不明，成人可初始维生素B65g静注（持续30~60分钟）。

有症状患者：常规呼吸循环支持、洗胃的同时，如知晓服用剂量，可予可缓慢弹丸式静注维生素B6（3~5分钟），维生素B6与INH的剂量相同（1：1）。如INH服用剂量不明，可考虑维生素B6初始5g弹丸式静注（成人）。若癫痫持续，可重复使用维生素B6。维生素B6很少需要用到10g以上的，维生素B6的最大安全剂量尚不明确。维生素B6无效时可使用安定。

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圆脸大侠

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参考资料：

1.杨宝峰,陈建国.药理学[M].第九版.人民卫生出版社,.

.GraysonML,editor.Kucers’theuseofantibiotics:aclinicalreviewofantibacterial,antifungal,antiparasiticandantiviraldrugs.,Seventhedition.BocaRaton:CRCPress;.

3.DrugInteractionReport.
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