今晚让我医院城东消化科的罗玉明主任在医生站的授课，一起学习下糖皮质激素在消化道疾病中的应用。

来源：医学界消化频道

作者：倒霉蛋蛋

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克的作用，在消化道疾病中有着重要意义。

1.炎症性肠病（IBD）

IBD是指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。其发病机制包括环境、遗传、感染和免疫因素等多种因素相互作用，但肠道黏膜免疫系统的异常反应是主要因素。故糖皮质激素在IBD的诱导、维持临床症状改善和黏膜炎症的缓解、重建黏膜屏障平衡、减少复发和并发症、改善患者的生活质量的治疗过程中始终占有重要地位。

首先我们来看一下糖皮质激素在溃疡性结肠炎中的应用。

1）轻度溃疡性结肠炎：一般不主张单用或合并应用糖皮质激素，根据直肠症状最好选择口服5-氨基水杨酸联合局部应用糖皮质激素。

2）中度溃疡性结肠炎：若病变长度超过脾曲到达盲肠（全结肠炎），最好选用口服5-氨基水杨酸或糖皮质激素；中度UC若经2-4周抗炎治疗反应，则应口服糖皮质激素治疗。

3）重度溃疡性结肠炎：若口服糖皮质激素无效，应静脉给予糖皮质激素治疗（如琥珀酸氢化可的松mg/d或泼尼松40mg/d），若7-10d仍无效，应考虑使用环孢素治疗。

注意：

①不推荐糖皮质激素用于长期维持治疗和用于慢性活动性复发病病变者；

②对于氨基水杨酸制剂无效且病变范围较小者，可改用糖皮质激素保留灌肠（通常用氢化可的松琥珀酸钠50-mg或甲基泼尼松龙10-20mg，1-2次/d）；

③灌肠效果不好或病变范围较广者，采用口服泼尼松或泼尼松龙30-40mg/d，症状控制后逐渐减量。

那么在克罗恩病（CD），糖皮质激素又该如何应用呢？

1）轻度小肠/结肠型病变：不推荐应用糖皮质激素治疗；

2）中度小肠/结肠型病变：中度小肠型CD推荐应用泼尼松或布地奈德治疗，中度结肠型病变推荐应用糖皮质激素和（或）抗生素治疗；

3）重度小肠/结肠型病变：可静脉应用糖皮质激素和抗生素治疗。

用法用量：一般采用标准的逐渐撤减方案，减量要慢：泼尼松40mg/d减至20mg/d的过程中为每周减5-10mg；减至20mg/d起加用对氨基水杨酸制剂，并将减量速度改为每10-14d减量5mg。

注意：

①糖皮质激素用于CD的诱导治疗，但不能维持缓解；

②CD必须与肠结核仔细鉴别；

③除外腹腔脓肿的存在；

④增加糖皮质激素的用量对患者无效时（糖皮质激素抵抗型），进一步治疗的方法有：应用免疫调节剂、其他药物辅助治疗和手术治疗。

2.嗜酸性细胞性食管炎（EoE）

我国对EoE的研究尚不深入，其在婴幼儿、青少年和成年人中均可发病，早期可出现吞咽困难、反流、烧心等症状，其中吞咽困难是最常见的症状。婴幼儿患者常存在进食困难问题并常伴有食物过敏、哮喘、湿疹、慢性鼻炎等。斑贴试验是该病有效的辅助诊断方法，但需有经验的临床医师评价及依据病理特征进行诊断，不能孤立的用这两种表现进行解释。

国外研究认为成人EoE患者病程一般持续终身，只能通过对症治疗加以控制。通常应用局部糖皮质激素进行治疗，例如配合吞入（非吸入）氟替卡松，也可服用布地奈德口服糖浆。对一些食管狭窄程度高的患者，可进行扩张治疗，但有造成穿孔的风险，故年美国胃肠病协会（AGA）和北美儿童胃肠病学会共识指南建议采用较为保守和谨慎的治疗方法。

3.嗜酸细胞性胃肠炎（EGE）

EGE是一种以周围血嗜酸性细胞增多，胃肠道有不同程度嗜酸性细胞浸润为特征的胃肠道疾病，与过敏反应和免疫功能障碍等相关。

其症状为上腹部痉挛性疼痛，恶性、呕吐等，可伴腹泻。

该病治疗原则：去除过敏原，抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状、清除病变。控制饮食、对于确定的或可疑的过敏食物应立即停止食用。

EGE对糖皮质激素治疗反应良好，多数病例在用药后1-2周内症状改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除、腹泻减轻和消失、外周血嗜酸性细胞降至正常。该病糖皮质激素的用法：口服泼尼松20-40mg/d，7-14d为一个疗程。症状控制后可减量维持，逐渐停药。也可应用相当剂量的地塞米松。糖皮质激素治疗的恰当时间还是未知数，易复发，往往需要长期治疗。个别病例糖皮质激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤（50-mg/d）常有良好疗效。

4.重症胰腺炎（SAP）

重症胰腺炎又称急性出血性坏死性胰腺炎，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。其治疗已基本有章可循，趋向于内科综合治疗为主的非手术方案，包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质、纠正酸碱平衡失调、预防和控制感染、抑制胃液和胰腺分泌、保护脏器功能等，少数患者必要时可手术治疗。而糖皮质激素可抑制炎症介质和改善微循环，降低重症胰腺炎的严重程度，改善病情、缩短病程、降低治疗费用。

糖皮质激素使用原则：

SAP治疗可早期、短程使用糖皮质激素，具体体征为：

有肾上腺功能减退表现者；

有休克加重表现者；

中毒症状特别明显者；

严重呼吸困难或已发生ARDS者；

对于经足够液体复苏，但仍需使用升压药物来维持血压的感染性休克者，推荐静脉使用糖皮质激素。

注：轻症胰腺炎或不伴休克的全身感染患者的治疗不推荐使用糖皮质激素。

糖皮质激素具体用法：

甲泼尼龙40-80mg/d，静点，持续7d；或氢化可的松-mg/d，分3-4次/d持续7d。

5.免疫性胰腺炎（AIP）

AIP是一种由自身免疫介导的，以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。糖皮质激素可进一步证实诊断，缓解梗阻性黄疸等症状，改善组织结构异常，在急性期改善胰腺内分泌功能，仍是目前公认的AIP的首选治疗方法。

糖皮质激素具体用法：

根据我国年自身免疫性胰腺炎的共识意见，一般采用口服泼尼松30-40mg/d或0.6mg/kg/d选择剂量，于2-4周后结合临床症状、影像学检查和实验室检查进行综合评价，若效果较好可逐步减量，以每1-2周减5mg为宜，再根据临床表现采用5mg维持或停药。一般认为小剂量激素维持治疗可减少复发，但不能避免复发。

6.酒精性肝病（ALD）

酒精性肝病是长期大量饮酒导致的肝脏疾病，严重酗酒时可诱发广泛性肝细胞坏死甚至肝衰竭。完全戒酒是最主要最基本的治疗措施，戒酒可改善预后及肝损伤的组织学，减轻门脉压力，延缓纤维化进展，提高患者生存质量。

我国年修订的相关指南指出，糖皮质激素可改善重症患者酒精性肝病患者（有肝性脑病者或maddrey评分＞32）的生存率。糖皮质激素认为通过抑制部分转录基因如AP-1和NF-kB的活性来终止炎症过程，改善重症酒精性肝炎，但这方面的临床应用经验尚需进一步积累，使用需慎重。

ALD患者糖皮质激素具体用法：

泼尼松40mg/d，共28d，减量维持2-4周或停药；或甲基强的松龙mg/d，静注，后续改为强的松片剂30-60mg/d。激素的应用中应特别强调评估激素敏感性和规律减量治疗方案，治疗7d后的Lille评分通常用于临床评估激素应答，若Lille＞0.56提示激素治疗无效，可停药。而国内学者视第3天血清TBIL下降10%以上或第7d下降30%以上为激素治疗有效。

7.结核性腹膜炎

结核分枝杆菌引起结核性腹膜炎，腹膜病变主要来源于身体其他部位的结合病变。主要由肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核等直接蔓延所致，少数由粟粒结核或肺结核血行播散至腹膜发生结核性腹膜炎。

糖皮质激素一般用于腹水型结核性腹膜炎，特别是伴有高热、结核中毒症状明显及腹水量多者。小剂量的使用还可以抑制结缔组织增生，减少粘连。

糖皮质激素具体用法：

口服泼尼松治疗，第1-2周，30-40mg/d（≤0.5mg/kg），然后每周递减2.5-5mg，直至5mg/d，维持1-2周即可停药。

注：要严格掌握适应症，慎用。对腹水趋于结核性化脓，合并肠结核或粘连型/干酪型结核性腹膜炎者，忌盲目使用。

此外，我们应注意，糖皮质激素的应用除需掌握严格的适应症及用法外，要牢记使用的安全性。对于有严重精神疾病、消化道出血、皮质醇增多症的患者绝对禁忌使用。若患者合并消化性溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病或为妊娠早期、产褥期妇女，则为相对禁忌。权衡利大于弊时，应谨慎使用，要减少剂量和缩短用药时间，密切观察，防止加重并发症或产生致畸作用。

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