同学们可以结合执考起航：PPD阴性能排除结核吗？一起复习结核知识。

题目练习

1.男，35岁。腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗2个月。查体：右下腹可触及包块，压痛（+），边界不清。结肠镜发现回盲部环形溃疡，最可能的诊断是

A.溃疡性结肠炎

B.结肠癌

C.克罗恩病

D.肠结核

E.阿米巴肠病

2.女，35岁。腹胀、便秘、乏力6个月。1周来症状加重伴呕吐。查体：T37.6℃，右腹可触及5cm×3cm大小包块，质中等，边界不清，轻触痛。胸片示右侧胸膜肥厚，右上肺钙化灶。首先考虑的临床诊断是

A.右侧卵巢肿物

B.肠结核

C.结肠癌

D.克罗恩病

E.阑尾周围脓肿

A.腹水比重1.，蛋白25g/L

B.腹水白细胞数×/L，以多核细胞为主

C.腹水比重1.，蛋白30g/L，腹水白细胞以单核细胞为主

D.血性腹水

E.乳糜性腹水

3.最支持结核性腹膜炎诊断的是

4.最支持肝硬化腹水诊断的是

答案

第一题D

第二题B

第三题C

第四题A

题目解析

一、肠结核

肠结核主要由人结核分枝杆菌引起，大多是开放性肺结核患者吞下含菌痰液，少数由于与开放性肺结核患者进餐而不注意餐具消毒引起，还有一部分粟粒性肺结核或腹盆腔结核病灶血行播散引起。

1.病理

累及回盲部为主，分为溃疡型（环形溃疡）、增生型（肠壁增生或形成瘤样肿块）、混合型。

2.临床表现

右下或脐周腹痛，排便或排气后缓解，可有右下腹压痛；

大便习惯改变，溃疡型多有糊状腹泻，无粘液脓血便，不伴里急后重，增生型以便秘为主；

右下腹肿块，多见于增生型，质中较固定；

结核中毒症状及肠外结核表现。

3.辅助检查

血沉加快，PPD试验强阳性，T-SPOT阳性；

钡剂灌肠可见「跳跃征/钡剂激惹征」，增生型可见充盈缺损；

结肠镜可见溃疡、息肉等，取活检行病理检查可以确诊本病。

4.鉴别诊断

克罗恩病

溃疡形态不同、有节段型分布、无病原、病理证据。

右侧结肠癌

常见于中老年，无结核中毒症状，病理可以鉴别。

阿米巴病或血吸虫病肉芽肿

病理可以鉴别。

5.治疗

（1）抗结核治疗

（2）对症治疗

（3）手术治疗

完全性肠梗阻、肠穿孔、慢性肠瘘难以闭合、大量出血止血困难、诊断困难需剖腹探查。

二、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎多继发于肺结核或腹腔结核，多由腹腔结核病灶蔓延或肺结核血行播散而来。

1.临床表现

结核中毒症状；腹痛；腹部触诊有「揉面感」；腹水、腹胀；腹部肿块；可有腹泻。

2.辅检

血沉加快，PPD试验强阳性，T-SPOT阳性；

腹水检查：草黄色渗出液，静置可凝固，比重1.，蛋白30g/L，WBC×/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA升高（特别是ADA2）；

影像学检查见腹膜增厚、散在钙化点等；

腹腔镜检查可取活检。

3.鉴别诊断

恶性腹水、肝硬化腹水、其他原因的腹水，各种引起腹部包块的疾病，各种引起发热的疾病，各种引起急性腹痛的疾病。

4.治疗

抗结核治疗、必要时放腹水、手术治疗（指征与肠结核类似）。

三、例题解析

第1、2例患者有全身结核中毒症状、腹痛、腹泻，右下腹有包块伴压痛：

第一例患者结肠镜有典型环形溃疡表现，可考虑为肠结核；

第二例患者有胸膜增厚，右上肺钙化灶，考虑为肺结核灶可能性大，因此腹部症状应当考虑肠结核；

但是由于第2例患者为女性患者，必须排除妇科疾病特别是女性生殖系统结核。

第3题结核性腹膜炎为渗出液，细胞高、蛋白高、酶高，加之结核性积液的易凝固、白细胞以单个核细胞为主，因此C最符合。

第4题肝硬化腹水为漏出液，蛋白低、比重低、细胞少，因此A最符合。

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