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克罗恩病与肠结核的病理鉴别诊断

文献来源：中华炎性肠病杂志,年07月第2卷第3期

作者：叶子茵、林原、薛玲

单位：医院病理科

核心观点内容精粹

克罗恩病与肠结核的临床特征相似，都可出现腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻以及肠道溃疡等临床表现，病理学上均可见肉芽肿形成。

因此，两者的鉴别诊断是临床上常见的难题。

本文主要从病理形态学角度，阐述克罗恩病和肠结核的诊断与鉴别诊断要点。

一、手术切除标本的鉴别

1.大体标本特征

克罗恩病常累及回肠末端及右半结肠，病变肠管呈节段性分布，具有跳跃性。病变肠段之间为正常肠段，两者之间分界清楚。

病变肠段黏膜可见溃疡形成，早期呈阿弗他溃疡，后期溃疡增大，相互融合，形成匍行或线状溃疡，最终可融合形成深而狭长的纵形溃疡。

溃疡间的黏膜水肿，相对隆起，被深溃疡分隔，形成鹅卵石样状外观。纵形溃疡修复后，留下铁轨样瘢痕，瘢痕收缩可引起组织下陷。

肠壁增厚、僵硬，可与周围组织或器官粘连，引起肠管狭窄。

回肠表面可见脂肪组织包绕肠管肠系膜对侧缘，形成脂肪包裹，此特征对诊断克罗恩病具有很高的预测价值。

肠结核好发于回盲部，典型溃疡常呈环形或带状，其长轴与肠管长轴垂直，溃疡一般较浅，边缘参差不齐，底部有干酪样物被覆。

由于纤维组织增生，可导致肠壁增厚，肠腔狭窄、肠管粘连。肠浆膜面可见纤维蛋白渗出和多量结核结节形成，连接成串珠状外观。

2.组织学特征

克罗恩病手术切除标本，病变肠段形态改变包括肠壁全层炎、裂隙状溃疡、肉芽肿形成等。

肠壁全层炎是指炎性细胞浸润肠壁全层，以淋巴细胞、浆细胞为主，黏膜下层、固有肌层及浆膜层的病变往往比黏膜层显著。

常可见淋巴滤泡增生，多位于黏膜下层和浆膜层，呈串珠状排列。裂隙状溃疡是克罗恩病比较特异的溃疡（图1）。

肠壁全层炎性细胞浸润、纤维组织增生，可见裂隙状溃疡（箭头所示）形成

溃疡深而狭长，边界清楚，呈刀切状，呈一定角度伸入肠壁深层，有时裂隙状溃疡穿透肠壁，引起粘连、瘘管、脓肿及肠周炎性假瘤的形成。

肠壁显著增厚，黏膜下层及浆膜层纤维组织增生显著，黏膜下层常显著增宽，是小肠发生狭窄的主要原因。

固有肌层增厚，有时黏膜肌层与固有肌层融合，形成很厚的肌层结构。肠壁可见神经组织增生，神经束增粗，有时呈丛状神经瘤样增生，并可见神经节细胞数量增多。

黏膜层可见炎性细胞不均匀分布，可见隐窝分支、变形、隐窝脓肿等改变，但一般都呈节段性、局灶性分布，数量不多。

肉芽肿是克罗恩病比较特征性的改变，但手术切除标本多为病程长、治疗后病例，一般肉芽肿数量少，甚至不见肉芽肿。

肠结核手术切除标本中，肉芽肿是最为显著的形态特征，一般可见于肠壁各层，数量多，体积大，直径多超过0.4mm，常融合呈巨大肉芽肿（图2）。

黏膜下层、肌层及浆膜层均可见大量肉芽肿（箭头所示）形成图

肉芽肿境界清楚，类上皮细胞排列密集，胞质较红，常可见Langhans巨细胞。大肉芽肿中央常伴干酪样坏死。

肠系膜淋巴结也可见多量肉芽肿伴干酪样坏死。抗酸染色可显示结核杆菌，同时在多个蜡块上做抗酸染色可显著提高抗酸染色的阳性率。

肠结核标本还可见类似克罗恩病的形态学改变，但这些表现一般都比较轻，检出率也低于克罗恩病。裂隙状溃疡一般不见于肠结核。

二、内镜下活检标本的鉴别

克罗恩病黏膜活检标本，炎症反应分布不均一，常呈斑片状或局灶性，炎性细胞的密度亦不均一（图3）。

回肠末段炎症反应呈局灶性分布（箭头所示）

多段、多点活检可全面评估炎症反应分布的不均一性，对克罗恩病的诊断有帮助。浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞等慢性炎性细胞，可伴嗜酸性粒细胞增多。

黏膜下层炎性细胞浸润比黏膜层更为密集，形成不成比例的黏膜下层炎性细胞浸润。可出现局灶性、节段性隐窝分支、变形、隐窝脓肿等。

幽门腺化生是克罗恩病重要的形态学特征，最常见于小肠克罗恩病。

肉芽肿是形态学上诊断克罗恩病的重要条件，是指5个以上的上皮样组织细胞聚集形成的结节。

克罗恩病的肉芽肿一般体积较小，直径多在0.4mm以下，偶有直径超过0.4mm的肉芽肿，极少数病例肉芽肿直径可超过1mm。

数量上，一般克罗恩病的肉芽肿数量少，一块活检组织中很少超过2个肉芽肿，且极少融合。

构成肉芽肿的上皮样组织细胞一般排列较疏松，胞质丰富、淡染，核多呈椭圆形或短梭形，核膜薄而不光滑，稍扭曲，核染色质细（图4）。

肉芽肿（箭头所示）体积较小，类上皮细胞排列疏松、杂乱

肉芽肿的检出，除与内镜医生取材的数量与准确性有关外，也与病理诊断中多切面观察，病理医生对肉芽肿形态观察的敏感性等关系密切。

肠结核活检标本中，典型结核肉芽肿一般体积大，直径多超过0.4mm。肉芽肿数量一般较多，可在同一次送检的多块活检组织中均见肉芽肿形成。

结核肉芽肿境界清楚，类上皮细胞排列密集，胞质较红，常可见Langhans巨细胞（图5）。

肉芽肿（箭头所示）体积较大，相互融合，可见Langhans巨细胞，部分肉芽肿中央坏死

肉芽肿中央可见坏死，但典型干酪样坏死比较少见，据文献报道仅在4%-12%的肠结核活检标本的肉芽肿可见干酪样坏死。

少数肠结核活检标本中也可见一些具有克罗恩病特征的肉芽肿，亦可见微肉芽肿形成。

除肉芽肿外，肠结核也可见一些与克罗恩病相似的慢性肠炎形态特征，例如炎症反应局灶性分布，隐窝变形等，若同时有典型的结核肉芽肿存在，则诊断一般比较明确。

抗酸染色是结核分支杆菌感染特异性的特殊染色方法（图6），但在肠结核标本中的阳性率很低，仅为8%。

示抗酸染色阳性

（内容在原文基础上有所删减）

本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。

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